পাসপোর্ট সাইজ ছবি ৪ কপি

গণপ্রজাতন্ত্রী বাংলাদেশ সরকার

শারীরিক প্রতিবন্ধীদের বৃত্তিমূলক প্রশিক্ষণ ও পুনর্বাসন কেন্দ্র (ইআরসিপিএইচ)

সমাজসেবা অধিদফতর

স্টেশন রোড, টঙ্গী, গাজীপুর

ভর্তির ক্রমিক নং ................                                                                             তারিখ :

“ভর্তির আবেদন ফরম”

১। প্রতিবন্ধী ব্যক্তির পূর্ণ নাম(স্পষ্ট অক্ষরে)    ঃ ............................................................

প্রতিবন্ধী আইডি নম্বর

২। প্রতিবন্ধীত্বের ধরন (P) টিক চিহ্ন দিন               ঃ  শ্রবণ প্রতিবন্ধী/ শারীরিক প্রতিবন্ধী/ দৃষ্টি প্রতিবন্ধী

৩। পিতার নাম               ঃ ......................................................... পেশা ঃ  ....

৪। মাতার নাম               ঃ ......................................................... পেশা ঃ  ....

৫।       ঠিকানা ক) স্থায়ী ঃ               ঃ ................¬............................................

................¬............................................

................¬............................. ফোন নং ঃ ..............

ক) অস্থায়ী ঃ    ঃ ............................................................

................¬............................................

৬। আইনসংগত অভিভাবক (পিতার অবর্তমানে)      নামঃ ....................................................সম্পর্ক ঃ ....

ঠিকানাঃ  ..................................................

................¬..................................ফোন নং-.......

৭। জাতীয়তা   ঃ ............................................... ধর্ম: ............

জন্ম তারিখ              ঃ .................................         বয়সঃ ....................

৮। প্রতিবন্ধীত্বের কারণ              ঃ জন্মগত/দূর্ঘটনা/অসুখ ইত্যাদি (P) টিক চিহ্ন দিন

৯।      ক) শিক্ষাগত যোগ্যতা                                 ঃ............................................................

খ) শিক্ষা প্রতিষ্ঠানের  নাম ও পূর্ণ ঠিকানা           ঃ...........................................................

. ...............¬............................................

১০। বিবাহিত/অবিবাহিত                ঃ ............................................................

১১।      যে ট্রেড-এ ভর্তি হতে ইচ্ছুক

(যে কোন ১টিতে টিক দিন) ১। মেকানিক্যাল ওয়ার্কশপ  ২।  গার্মেন্টস প্রশিক্ষণ

৩। মোবাইল সার্ভিসিং প্রশিক্ষণ  ৪।  কম্পিউটার প্রশিক্ষণ ৫। গবাদি পশূ পালন প্রশিক্ষণ ৬। কল সেন্টার প্রশিক্ষণ (শুধুমাত্র দৃষ্টি প্রতিবন্ধীদের জন্য)।

৭। কম্পিউটার প্রশিক্ষণ (শুধুমাত্র দৃষ্টি প্রতিবন্ধীদের জন্য)।

চলমান পাতা -২

২

১২। ব্যক্তিগত সখ (খেলাধূলা, নাচ, গান

অভিনয় ইত্যাদি জানা থাকলে উল্লেখ করুন) ঃ ............................................................

১৩। সাধারণ স্বাস্থ্য                         ঃ ............................................................

১৪। আবেদনকারীর অঙ্গীকার/ঘোষণাপত্র ঃ-

আমি এই মর্মে ঘোষণা করছি যে, এই আবেদন পত্রে উল্লেখিত বিবরণ সত্য এবং নির্ভূল। যদি কোন তথ্য মিথ্যা প্রমানিত হয় তবে কর্তৃপক্ষ ভর্তি বাতিল করতে পারবেন। আমি আরো ঘোষণা করছি যে, ভর্তি হওয়ার পর কেন্দ্রের যাবতীয় নিয়ম-কানুন মেনে চলব এবং শৃঙ্খলা বিরোধী কাজে লিপ্ত হব না। কেন্দ্র কর্তৃপক্ষের আদেশ নির্দেশ মেনে চলব। বিনা অনুমতিতে বা প্রশিক্ষণ কেন্দ্র হতে সীমানা প্রাচীর টপকিয়ে পলায়ন করলে কর্তৃপক্ষ দায়ী থাকবে না। পরিশেষে আমি অঙ্গীকার করছি যে, রাষ্ট্রীয় আইন-শৃঙ্খলা পরিপন্থী বা ধ্বংসাত্বক কোন কাজে লিপ্ত হলে কর্তৃপক্ষ আইনানুগ ব্যবস্থা গ্রহণ করতে পারবে।

তারিখ ঃ ..........................................                                   আবেদনকারী স্বাক্ষর/টিপসহি

১৫। আবেদকারীর অভিভাবকের অঙ্গীকার/ঘোষণাপত্রঃ

আমার পুত্র/প্রতিপাল্য ..........................................পিতাঃ ...................................... কে আপনার কেন্দ্রে ভর্তি করলে সে কেন্দ্রের সকল নিয়ম কানুন মেনে চলতে বাধ্য থাকবে। কেন্দ্রের নিয়ম অমান্য করলে বিধি মোতাবেক কেন্দ্র কর্তৃপক্ষ আইনানুগ ব্যবস্থা গ্রহণ করবে। এছাড়া বিনা অনুমতিতে কেন্দ্র হতে পলায়ন করলে কেন্দ্র কর্তৃপক্ষ দায়ী থাকবে না। শৃঙ্খলা পরিপন্থী কাজে লিপ্ত হলে কর্তৃপক্ষ কেন্দ্র হতে বহিষ্কার করলে বিনা আপত্তিতে প্রশিক্ষনার্থীকে কেন্দ্র হতে ফিরিয়ে নিতে বাধ্য থাকব।

তারিখ ঃ ..................................     পিতা/অভিভাবকের স্বাক্ষর/টিপসহি

পিতা/অভিভাবকের নাম  ঃ----------------------                                 মোবাইল নম্বর  ঃ ......

ভর্তি  কমিটির মতামত ঃ

-------------------------------------------- পিতা ------------------------------------------কে

---------------------------------------ট্রেডে ------------------------সেশনে ভর্তির জন্য মনোনীত করা হলো /হলো না।

উপপরিচালক

ইআরসিপিএইচ

সমাজসেবা অধিদফতর

স্টেশন রোড, টঙ্গী, গাজীপুর।

(০২-৯৮১১৪৮৯।